O TDAH no DSM-5

DSM é a sigla em inglês referente ao Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, que é um sistema de classificação voltado aos problemas de saúde mental, desenvolvido pela Associação Americana de Psiquiatria, muito utilizado em diversos países. Ele contém uma lista de critérios diagnósticos para cada transtorno psiquiátrico reconhecido pelo sistema de saúde dos EUA. É usado tanto em situações clínicas (ambulatórios, hospitais, clínicas e atenção básica), bem como em amostras populacionais. É um instrumento largamente utilizado por profissionais em uma ampla variedade de contextos, incluindo psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e de reabilitação, bem como por outros médicos e pesquisadores de muitas orientações diferentes. O DSM-5 (quinta versão) foi lançada em maio de 2013 e trouxe algumas atualizações, baseadas em estudos científicos publicados nos últimos anos. (veja em http://www.dsm5.org/about/Pages/Default.aspx).

Mas por que classificar um transtorno mental? Para compreender tudo o que um transtorno pode acarretar, nós precisamos de informações sobre como ele é e como afeta o funcionamento do indivíduo. Dessa forma, passamos a entender todas as dimensões do transtorno e definir o diagnóstico, com validade e reconhecimento em diversas culturas. Além disso, essas informações são importantes para encontrar as possíveis causas genéticas ou epigenéticas, a heterogeneidade dos sintomas, os fatores e risco e as comorbidades.

Como o TDAH é classificado no DSM-5? Segundo o DSM-5, o TDAH se classifica entre os transtornos do neurodesenvolvimento, que são caracterizados por dificuldades no desenvolvimento que se manifestam precocemente e influenciam o funcionamento pessoal, social, acadêmico ou pessoal. São cinco os critérios diagnósticos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013):

CRITÉRIO A– Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvimento. Em ambos os domínios seis (ou mais) dos seguintes sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais e acadêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são obrigatórios:

1. DESATENÇÃO:

a) Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido na escola, no trabalho ou durante outras atividades.

b) Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura longa).

c) Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente parece divagar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).

d) Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local de trabalho (por exemplo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é facilmente desviado).

e) Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, dificuldade no gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em ordem, é desorganizado no trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos).

f) Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou para os adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc).

g) Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis).

h) É facilmente distraído por estímulos externos.

i) É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares, adolescentes e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos).

2. HIPERATIVIDADE-IMPULSIVIDADE:

a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.

b) Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que exigem que se permaneça no local).

c) Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (Em adolescentes ou adultos, esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto).

d) Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em atividades de lazer calmamente.

e) Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora” (por exemplo, não é capaz de permanecer ou fica desconfortável em situações de tempo prolongado, como em restaurantes e reuniões).

f) Muitas vezes fala em excesso.

g) Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da pergunta ser concluída (por exemplo, completa frases das pessoas; não pode esperar por sua vez nas conversas).

h) Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila).

i) Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por exemplo, intromete-se em conversas, jogos ou atividades, começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão).

CRITÉRIO B – Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade.

CRITÉRIO C – Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes em dois ou mais contextos (por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares; em outras atividades).

CRITÉRIO D – Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

CRITÉRIO E – Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno de personalidade).

Atualmente não há uma classificação do transtorno em relação aos sintomas. Os tradicionais subtipos de TDAH (predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado) (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000) são considerados como apresentações no DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013). Essa alteração deve-se aos resultados de inúmeras pesquisas que refletem que a manifestação dos sintomas pode variar de acordo com a idade em que o diagnóstico é considerado (BIEDERMAN ET AL., 2000; VAN LIER ET AL., 2007; LARSSON ET AL., 2011; DOPFNER ET AL., 2014), diferente do sentido do termo “subtipo”, que se refere a uma condição invariável. Estudos anteriores descreveram um declínio geral da severidade dos sintomas de hiperatividade-impulsividade ao longo do desenvolvimento (VAN LIER ET AL., 2007; LARSSON ET AL., 2011), enquanto que para os sintomas de desatenção os resultados são inconclusivos, a redução (BIEDERMAN ET AL., 2000), a estabilidade (DOPFNER ET AL., 2014) e o aumento desses sintomas (LARSSON ET AL., 2011) têm sido relatados. Dessa forma, estima-se que até 70% das crianças diagnosticadas com TDAH na infância continuam a exibir níveis desenvolvimentalmente inapropriados de desatenção e, em menor grau, sintomas de hiperatividade-impulsividade durante a adolescência e na vida adulta (BIEDERMAN ET AL., 1998; FARAONE ET AL., 2002).